Derivaciones urinarias y ampliaciones vesicales

 

Introducción

Las malformaciones del tramo urinario, las lesiones funcionales de la vejiga, las afecciones inflamatorias y fundamentalmente las tumorales de la vejiga que precisan de su extirpación, han llevado a desarrollar diferentes alternativas para posibilitar la conducción, el almacenamiento y la evacuación al exterior de la orina formada por los riñones.

A lo largo de este tiempo se ha observado que los diferentes segmentos del tracto gastro-intestinal ofrecían múltiples recursos para la reconstrucción de la vía urinaria.

 

Problemas al utilizar tracto gastrointestinal

  • Alteraciones metabólicas

Al contrario que la mucosa urotelial, relativamente impermeable, las propiedades absortivas y secretoras de la mucosa gastrointestinal hacen que aun siendo el intestino el mejor sustituto del aparato urinario, al contactar la orina con la mucosa intestinal surgen una serie de intercambios de agua y solutos entre orina y sangre que contribuyen a la aparición de cierto número de desórdenes metabólicos, que abría que tratar.

  • Tumores intestinales secundarios

Una de las complicaciones a largo plazo de la utilización de intestino para la reconstrucción del aparato urinario es la aparición de neoplasias intestinales en el segmento utilizado para la derivación.

Su incidencia es claramente superior a la de la población normal, influyendo factores como la enfermedad de base que motiva la necesidad de una derivación urinaria (aparición más frecuente cuando la patología primaria es neoplásica), segmento intestinal empleado (el sigma es el tramo más susceptible de sufrir neoplasias secundarias).

Estas neoplasias secundarias se localizan principalmente cerca de la anastomosis urétero-intestinal.

Por todo ello se hace necesario el seguimiento de estos pacientes (fundamentalmente en el caso de las ureterosigmoidostomías) incluyendo entre las pruebas complementarias revisiones endoscópicas periódicas.

  • Fístulas urinarias y estrechez de la unión uretero-intestinal

Entre las complicaciones de la anastomosis urétero-intestinal destacan la aparición de fístula urinaria y la estenosis de la unión.

Para el tratamiento se utilizan tanto procedimientos endourológicos como cirugía abierta, pre sentando las primeras una menor morbilidad, pero también un porcentaje de éxitos más bajo.

 

Técnicas de sustitución vesical

  • Derivaciones continentes

Con la sustitución vesical ortotópica se pretende conseguir una micción lo más parecida posible a la fisiológica, con preservación de la función renal. La neovejiga debe tener una capacidad adecuada que permita almacenar grandes volúmenes de orina a baja presión, por debajo de las presiones de cierre uretral que proporciona el tono muscular de la uretra esfinteriana alcanzando aceptables niveles de continencia diurna y nocturna.

Existen distintos modelos de sustitución vesical en dependencia del segmento intestinal empleado, de la reconfiguración esferoidal y del tipo de reimplantación de los uréteres, como son Camey II, Studer, Hautmann, Vejiga Pdovana, Kock ortotópico, Bolsa de Mainz …

  • Derivaciones urinarias externas incontinentes

Este tipo de derivaciones son las más antiguas y a la vez las más sencillas de llevar a cabo. Aunque se puede realizar el abocamiento directo de uno o ambos uréteres a la piel, la interposición de un segmento intestinal, ya sea ileal o colónico, entre los uréteres y la piel confiere estabilidad a la derivación con el objeto de la obligada preservación de la función renal. Diferentes modelo:  Ureteroileostomía cutánea, conducto colónico  y ureterosigmoidostomia.

 

Cistoplastia de ampliación (Ampliación vesical)

Las indicaciones fundamentales son:

  • Vejiga hiperactiva sin respuesta a los anticolinérgicos.
  • Cistopatías retráctiles (intersticial, tuberculosis, secuela rádica).

En función del segmento intestinal utilizado, se denominan  ileocistoplastia, ileocecocistoplastia, gastrocistoplastia..

 

Sustitución ureteral

Su finalidad es restaurar la función de un uréter patológico, creando para ello un conducto capaz de permitir el tránsito de la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga.

Para la realización de la sustitución ureteral se utiliza un segmento de íleon, que previamente ha sido aislado conservando su vascularización.

 

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